PMB Online | Kampus Modern
Formulir Pendaftaran
Tanggal
Program Studi
PILIH JURUSAN
PGSD
Pendidikan Jasmani
Pendidikan IPA
Pendidikan Matematika
PG-PAUD
NIK
Nama Lengkap
TTL
Jenis Kelamin
LAKI-LAKI
PEREMPUAN
Agama
Pilih
Islam
Kristen
Katolik
Hindu
Budha
Golongan Darah
Pilih
A
B
AB
O
Kewarganegaraan
Pilih
WNI
WNA
Status
Pilih
Belum Menikah
Menikah
Janda
Duda
Alamat
RT/RW
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi
Kode Pos
Nomor HP
NISN
Asal Sekolah
Tahun Kelulusan
Jurusan
Penerima KPS
Pilih
YA
TIDAK
Nomor KPS
NIK Ayah
Nama Ayah
TTL Ayah
Pekerjaan Ayah
Nomor HP Ayah
Pendidikan Ayah
Penghasilan Ayah
Pilih
Kurang dari Rp 500.000
Rp 500.000 s/d Rp 999.999
Rp 1.000.000 s/d Rp 1.999.999
Rp 2.000.000 s/d Rp 4.999.999
Rp 5.000.000 s/d Rp 20.000.000
Lebih dari Rp 20.000.000
Tanggungan
NIK Ibu
Nama Ibu
TTL Ibu
Pekerjaan Ibu
Nomor HP Ibu
Pendidikan Ibu
Penghasilan Ibu
Pilih
Kurang dari Rp 500.000
Rp 500.000 s/d Rp 999.999
Rp 1.000.000 s/d Rp 1.999.999
Rp 2.000.000 s/d Rp 4.999.999
Rp 5.000.000 s/d Rp 20.000.000
Lebih dari Rp 20.000.000