Formulir Pendaftaran

---

Tanggal

Program Studi

PILIH JURUSAN PGSD Pendidikan Jasmani Pendidikan IPA Pendidikan Matematika PG-PAUD

NIK

Nama Lengkap

TTL

Jenis Kelamin

LAKI-LAKI

PEREMPUAN

Agama

Pilih Islam Kristen Katolik Hindu Budha

Golongan Darah

Pilih A B AB O

Kewarganegaraan

Pilih WNI WNA

Status

Pilih Belum Menikah Menikah Janda Duda

Alamat

RT/RW

Desa

Kecamatan

Kabupaten

Propinsi

Kode Pos

Nomor HP

NISN

Asal Sekolah

Tahun Kelulusan

Jurusan

Penerima KPS

Pilih YA TIDAK

Nomor KPS

NIK Ayah

Nama Ayah

TTL Ayah

Pekerjaan Ayah

Nomor HP Ayah

Pendidikan Ayah

Penghasilan Ayah

Pilih Kurang dari Rp 500.000 Rp 500.000 s/d Rp 999.999 Rp 1.000.000 s/d Rp 1.999.999 Rp 2.000.000 s/d Rp 4.999.999 Rp 5.000.000 s/d Rp 20.000.000 Lebih dari Rp 20.000.000

Tanggungan

NIK Ibu

Nama Ibu

TTL Ibu

Pekerjaan Ibu

Nomor HP Ibu

Pendidikan Ibu

Penghasilan Ibu

Pilih Kurang dari Rp 500.000 Rp 500.000 s/d Rp 999.999 Rp 1.000.000 s/d Rp 1.999.999 Rp 2.000.000 s/d Rp 4.999.999 Rp 5.000.000 s/d Rp 20.000.000 Lebih dari Rp 20.000.000